Kartka reglamentacyjna, na tle nadruku: D napis W. Z. Nr w polu: nazwisko i imię / adres gmina-miasto-dzielnica Trzcińska Godysła ul. Dąbrówki 14/2 na odwrocie częściowo widoczna pieczęć tekstowa, tusz czerwony, Robotniczej Spółdzielni Wydawniczej "Prasa-Książka-Ruch" Oddział Poznań Wschód Sekcja Propagandy i Kultury, druga pieczęć tekstowa, tusz fioletowy, "Społem" - Poznań Oddz. Handlu Detal. (numer sklepu częściowo niezachowany); zachowane dwa kupony niewykorzystane