Karta benzynowa Typ-3 / A 0333557 / data wydania karty odręcznie wpisana data 8/4/86 / podpis wyd. kartę podpis obcięty / marka nr rej. odręcznie wpisana marka i numer rejestracyjny pojazdu: Fiat 126 p WRZ 5328; na odwrocie ramka z miejscem na pieczątkę oraz tekst Uwaga: 1. Karta benzynowa z poprawkami nieważna 2. Karta benzynowa nie może być realizowana na inny pojazd aniżeli podany na stronie tytułowej karty 3. Właściciel pojazdu jest zobowiązany do wpisania na odwrocie każdego odcinka w nadrukowanej siatce numeru rejestracyjnego pojazdu częściowo zatarta pieczątka tekstowa, tusz czerwony: Państwowy Zakład Ubezpieczeń I Inspektorat ul. Oławska 35 50-954 Wrocław NBP V O/M 93057-...480... ; trzy bloczki zachowane, na odwrocie każdego wpisany odręcznie numer rejestracyjny WRZ 53-28