okazicielem dokumentu Stanisław Jaroń, robotnik; fotografia okaziciela oderwana; podpis okaziciela; pouczenie dla posiadacza w języku niemieckim i polskim; 4 pieczęcie tekstowe - z nich 2 zatarte Warschau, 2 pieczęcie okrągłe Urzędu Miejskiego w Warszawie, pieczęć tekstowa Der Polizeipräsident, pieczęć okrągła z orłem niemieckim trzymającym wieniec laurowy ze swastyką, w legendzie napis Generalgouvernement * Der Polizeipräsident in Warschau