Dokument wydany przez Politechnikę Wrocławską na nazwisko Eugenia Kaniowska (studentka Wydziału Architektury). Na stronie tytułowej pieczęć okrągła z orłem i napisem: "Politechnika Wrocławska we Wrocławiu". Na pozostałych stronach znajdują się wpisy potwierdzające zaliczenie poszczególnych ćwiczeń, wykładów i semestrów.